Zlecenie ADM

Zlecenie ADM
ADM Referral

Formularz jest przeznaczony wyłącznie dla lekarzy, zlecających stosowanie buta ADM.
This form is for medical professionals only, who prescribe ADMs.

Dziecko
Child

Imię dziecka

Child's first name

First name is required.

Nazwisko dziecka

Child's last name

Last name is required.

Dziecko używa butów ADM

Child already uses ADM

Dziecko jest nowym użytkownikiem butów ADM

Child is a new ADM user

ADM

Stopa

Foot

Please select foot.

Lewa stopa
Left foot

Długość lewej stopy (w mm)

Length of left foot (in mm)

Field is required.

Kolor buta

Shoe colour

Field is required.

Sprężyna odwodząca

STJ Abduction spring

Sprężyna zgięcia grzbietowego

TTJ Dorsiflexion spring

Prawa stopa
Right foot

Długość prawej stopy (w mm)

Length of right foot (in mm)

Field is required.

Kolor buta

Shoe colour

Field is required.

Sprężyna odwodząca

STJ Abduction spring

Sprężyna zgięcia grzbietowego

TTJ Dorsiflexion spring

Lekarz zlecający
Medical professional

Imię lekarza

First name

Field is required.

Nazwisko lekarza

Last name

Field is required.

Wskazania medyczne do użycia buta ADM przez dziecko

Medical necessity for ADM

Dodatkowe informacje

Additional information

Zlecenie ADM ADM Referral

Dziecko Child

ADM

Lewa stopa Left foot

Prawa stopa Right foot

Lekarz zlecającyMedical professional

Zlecenie ADM
ADM Referral

Dziecko
Child

Lewa stopa
Left foot

Prawa stopa
Right foot

Lekarz zlecający
Medical professional